sábado, 16 de marzo de 2024

Doctora, ¿qué me pasa en los dedos?

¡Saludos a todos! Soy Vero Fernández Tapia, R3 de Dermatología en el Hospital Universitari Son Llàtzer, y estoy encantada de compartir con todos vosotros otro caso clínico fascinante. En esta ocasión investigaremos cómo incluso las cosas más comunes pueden esconder secretos más profundos en el campo de la dermatología.

El desafío en este caso clínico radica en la capacidad de distinguir entre una condición común e idiopática y una manifestación cutánea que puede albergar algo más. Es un recordatorio de que, en nuestro campo, cada detalle es importante y puede ayudarnos a comprender una condición médica más compleja.


Nuestro protagonista es Paco, un hombre de 55 años, quien llega a nuestra consulta con una preocupación persistente: ha notado la aparición de lesiones cutáneas en los dedos de las manos que le han estado afectando durante tres largos años. Estas lesiones, que se presentan como nódulos eritematosos en el dorso de sus dedos, algunos de los cuales incluso se han ulcerado, son más frecuentes durante el invierno.

Paco nos presenta un desafío diagnóstico intrigante en un paciente sin antecedentes médicos significativos ni tratamientos previos. Sin embargo, ¿qué más podríamos descubrir en la anamnesis antes de sumergirnos en el mar de posibilidades diagnósticas? Y durante la exploración física, ¿qué indicios podríamos encontrar que nos ayuden? ¿Qué pruebas adicionales solicitaríamos para respaldar o refutar nuestras hipótesis diagnósticas? ¡Os invito a considerar este caso clínico y a uniros a nosotros el próximo miércoles para desentrañar el misterio! ¡Hasta pronto, fans de Dermapixel!

DOLOMITI from Joshua Cowan on Vimeo.

miércoles, 13 de marzo de 2024

Calcinosis escrotal idiopática: rara, pero no tanto

En condiciones normales, la piel no es sitio para el calcio. O sea, que el calcio puede estar en muchos sitios de nuestro cuerpo, pero no en la piel. Cuando se deposita calcio en la piel o en el tejido celular subcutáneo hablamos de “calcinosis cutis” que se clasifica en cuatro tipos: distrófica, metastásica, idiopática y yatrogénica. La calcinosis idiopática puede presentarse en los genitales externos, incluyendo la vulva, el pene y el escroto. Esta última localización es la protagonista del caso de esta semana, ya que Khadim, nuestro paciente, tenía una calcinosis escrotal idiopática, una entidad poco frecuente y lo suficientemente desconocida como para que hoy la expliquemos aquí.

Imagen ecográfica

Descrita por Lewinski en 1883, en los últimos años se debate acerca de su patogénesis. En este artículo de M. A. Syed se expone un caso bastante espectacular y hacen un repaso de la literatura que os resumo a continuación.

La calcinosis escrotal idiopática es un trastorno benigno, habitualmente asintomático, que suele aparecer en adultos jóvenes, en la tercera o cuarta décadas de la vida. Al no producir molestias, muchos pacientes no consultan (o lo hacen al cabo de los años), hecho que seguramente contribuya al infradiagnóstico. Cursa con la aparición de nódulos de un tono amarillento en el escroto, de tamaño y número variable. Aunque hemos dicho que no suelen causar sintomatología, en ocasiones pueden ser pruriginosos o incluso drenar de manera espontánea un material blanquecino. La infección es poco frecuente. Podemos establecer la sospecha por la clínica, pero la confirmación la tendremos con el estudio histológico. El diagnóstico diferencial incluye el esteatocistoma múltiple, lipomas o quistes epidérmicos.

Su denominación hace sospechar que la etiología es desconocida. Sin embargo, por lo visto hay un intenso debate en relación a su naturaleza. Algunos autores defienden que simplemente se trataría de quistes epidérmicos calcificados, aunque tampoco se sabe el por qué de esa calcificación (se sospecha que puede ser por traumatismos). Otros opinan que son calcificaciones distróficas de las glándulas ecrinas.

Lo que sí está claro es que para etiquetar esa condición de idiopática, deben descartarse otras posibles causas, mediante una analítica con bioquímica y perfil hormonal que deben ser normales.

El diagnóstico es histológico, pero la ecografía cutánea puede ayudar. El tratamiento puede indicarse por motivos “estéticos”, siendo la exéresis quirúrgica el tratamiento de elección, habitualmente con un buen resultado. Por la localización de las lesiones, estos pacientes pueden terminar siendo atendidos tanto en las consultas de urología como en las de dermatología.

En el caso de Khadim le extirpamos una de las lesiones en la consulta, que confirmó el diagnóstico, y la analítica fue estrictamente normal. De momento, dado que las lesiones no le molestan, no está decidido a operarse.

¡Mirad qué vídeo más chulo!

Visible Mending from Samantha Moore on Vimeo.

sábado, 9 de marzo de 2024

Una interconsulta de Urología

Khadim es un chico senegalés de 27 años, cuyo médico de familia le había remitido al urólogo por lo que parecían unos quistes en el escroto que le habían empezado a aparecer en esa localización unos 5 años atrás (quizá más). No le dolían ni le molestaban, pero le preocupaba que esa zona se hubiera llenado de esas “bolitas” tan inoportunas que hacían que a la hora de intimar con alguna chica sintiera un cierto rechazo y vergüenza. Por eso, tras pensárselo mucho, se animó a consultar con su médico. Con lo que no contaba era con tener que enseñar esa zona tan íntima a tantas personas distintas, porque su médico le mandó al urólogo, quien a su vez le hizo un volante para el dermatólogo. Bueno, al menos ya le podrían resolver el problema de una vez.

Aparte de su problema escrotal, Khadim no tiene ninguna otra enfermedad, alergias conocidas y tampoco toma ningún medicamento. Es un chico sano que sólo tiene “bolitas” en sus partes. ¿Vosotros qué pensáis? ¿Podemos ofrecerle algún tratamiento? ¿Y qué hay del diagnóstico? ¿Le haríais alguna prueba?

Os dejo pensando, con este vídeo. El miércoles volveré aquí con la respuesta (y quizá os sorprenda).

The Road Trip for Lovers of Scotland from John Duncan on Vimeo.

miércoles, 6 de marzo de 2024

Herpes simple nasal: cuando ronda la infección

Lo de Luciano era un herpes simple tipo 1, que se confirmó con una PCR tras realizar un frotis, por si había alguna duda. La neumonía neumocócica por la que había sido ingresado fue el detonante para que el virus recorriera el camino de vuelta hacia la piel, en una zona seguramente irritada después de varios días de mocos.

Ya hemos hablado en diversas ocasiones del  herpes simple, tanto de las recurrencias, tan frecuentes en la población general, como de la primoinfección, más grave, que suele verse en la edad pediátrica. Por eso hoy no nos extenderemos y, simplemente, recordaremos las causas más frecuentes de reactivación del herpes simple en la infografía que acompaña esta entrada.

Más breve imposible. Pero el sábado, más. Os dejo con un vídeo.

Thomas Vanz - LUCID - official video by Roman Hill from Roman Hill on Vimeo.

sábado, 2 de marzo de 2024

Unas pupas en la nariz y mucha tos

A Luciano parecía que le había mirado un tuerto. Le habían ingresado en el hospital hacía dos días por fiebre, tos y mocos. Le dijeron que se trataba de una neumonía, pero que tenía que quedarse ingresado porque la placa de tórax era bastante llamativa y además había tenido fiebre muy alta. Afortunadamente, con el tratamiento antibiótico se encontraba mejor, la fiebre había bajado y parecía que pronto podría volver a casa, pero en el pase de planta consultó al médico por unas pupas que le habían salido en alrededor de los orificios nasales que le molestaban bastante. Al principio le dio la culpa a estar todo el rato sonándose los mocos y ya las tenía desde antes del ingreso, pero no terminaban de mejorar y quería saber si se podía poner alguna pomada para que se curaran.

El internista nos llamó porque le parecieron un poco extrañas, así que, al terminar la consulta nos pasamos por la planta de Medicina Interna a ver a Luciano y sus pupas de la nariz. Ya os adelanto que el resto de exploración fue normal y que no tenía nada dentro de la boca ni en los genitales.

De momento lo dejamos aquí (la respuesta el miércoles, como siempre). Y con la tontería ya estamos en marzo. Hace sólo dos años que servidora estaba nadando con ballenas jorobadas en República Dominicana. El otro día me dio por editar el vídeo, así que os lo dejo a continuación para que también podáis disfrutar de esos momentos tan especiales.



miércoles, 28 de febrero de 2024

Lupus tumidus: tímido, pero lupus, al fin y al cabo

El lupus eritematoso túmido fue descrito como tal en la literatura en 1930 por Gougerot y Burnier, aunque en los años siguientes no se le hizo demasiado caso a esta nomenclatura y, de hecho, en la clasificación de Gillian de los años 70 en la que se contemplan tres tipos principales de lupus eritematoso cutáneo (el crónico, el subagudo y el agudo), no se mencionaba para nada al túmido, lo que contribuyó a que se considerara una forma infrecuente, siendo estos pacientes diagnosticados a menudo de lupus cutáneo crónico. Sin embargo, desde principios del siglo XXI se ha recuperado el interés por esta entidad, que se ha ido perfilando como un subtipo de lupus eritematoso cutáneo, con unas características particulares, que es más frecuente de lo que inicialmente pensábamos.  En este artículo de Actas Dermosifiliográficas del año 2011 de C. Rodríguez-Caruncho, junto con Isabel Bielsa, lo explican mucho mejor que yo. Además, no es la primera vez que traemos a este blog un caso de lupus túmido.

Respecto a la epidemiología, este artículo publicado el mes pasado en la revista americana de dermatología, describen las características clínicas y epidemiológicas de 179 pacientes (en un estudio retrospectivo), de los que casi 3/4 partes eran mujeres (pese a que en muchas publicaciones se afirma que la frecuencia es similar en ambos sexos), con una edad media al diagnóstico de 56 años, siendo las localizaciones más frecuentes la cara, el tronco y los brazos (en la imagen podéis ver la distribución anatómica de las lesiones en ese grupo de pacientes). El 8% de los pacientes tenían además otros subtipos de lupus eritematoso. En otro trabajo publicado en Medicina Cutánea Íbero-Latino-Americana en 2020 por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona, un 15% del total de pacientes con lupus eritematoso cutáneo que consultaron en el servicio de Dermatología entre 2003 y 2017 fueron diagnosticados de lupus tumidus.

Distribución anatómica de las lesiones de lupus tumidus (Fuente: JAAD)
Clínicamente, las lesiones consisten en pápulas, placas o lesiones anulares, eritematosas, que suelen aparecer predominantemente en áreas fotoexpuestas, como el escote, hombros, cara o brazos. Lo más característico es la ausencia de descamación, de tapones foliculares y de atrofia y que, además curan sin dejar cicatriz ni alteraciones de la pigmentación. Estas lesiones tienden a aparecer en forma de brotes, casi siempre en relación con la exposición solar, especialmente en primavera y verano, aunque esta relación es a menudo difícil de establecer ya que, a diferencia de otras fotodermatosis, como la erupción polimorfo-lumínica, en el lupus túmido el tiempo de latencia suele ser mayor (varía entre las 24 horas y varias semanas), y suelen persistir durante más tiempo. Además, no siempre van con anticuerpos antinucleares (ANA), así como anti-Ro, anti-La y anti-ADN. Aunque muchas referencias comunican una asociación a ANA en un 10%, en el grupo del Hospital Clínic era del 64%.

Esta entidad tiene una gran similitud clínica con la erupción polimorfa solar, la infiltración linfocítica de Jessner, la mucinosis eritematosa reticulada, y el granuloma anular. Una vez más, la biopsia nos ayudará a definir el cuadro (algunos autores incluso plantean que la mucinosis eritematosa reticulada y el lupus túmido son espectros distintos de una misma entidad).

Pero en general, el lupus túmido es una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento definitivo. Dejar de fumar siempre ayudará (como en todas las variantes de lupus) y la fotoprotección solar de amplio espectro son los dos pilares básicos del tratamiento no farmacológico. El tratamiento médico consiste principalmente en corticoides tópicos, el tacrolimus 0,1% en pomada y los antipalúdicos orales, aunque en algunos pacientes las lesiones se resuelven de manera espontánea sin tratamiento. Los inmunosupresores sistémicos deben reservarse en estos pacientes para casos muy resistentes, que no suelen ser habituales.

A Elisabet le realizamos una biopsia que confirmó el diagnóstico. Los ANA fueron positivos a títulos de 1/320, siendo negativos el resto de autoanticuerpos. No lo habíamos dicho, pero los brotes solían aparecer en los meses de primavera y verano, aunque nuestra paciente precisó realizar tratamiento con hidroxicloroquina (sólo los meses de más sol) para controlar completamente las lesiones, además de una fotoprotección más estrictas.

Hoy os dejo con el capítulo 55 de la serie "El hombre y la tierra". El lobo, claro...



sábado, 24 de febrero de 2024

Una mancha en la espalda que va y viene

Elisabet estaba de lo más intrigada, así que hoy que al fin tenía cita en dermatología, las expectativas estaban muy altas. Al fin sabría qué era aquella especie de mancha roja que le salía en la espalda desde hacía casi un año. Menos mal que no le molestaba, apenas un picor de lo más soportable, y no todo el rato, de modo que había esperado pacientemente los tres meses de lista de espera, cruzando los dedos para que, cuando llegara el momento, tuviera la mancha en pleno apogeo, porque se comportaba de manera un tanto caprichosa, ya que a veces le desaparecía casi por completo durante varias semanas, hasta que volvía a aparecer sin venir a cuento. Por si acaso, le había dicho a su marido que le hiciera una foto con la cámara del teléfono, pero no había hecho falta, ya que el día de la cita la mancha estaba ahí, en todo su esplendor.


Se trataba de una placa eritematosa, de unos 10 cm, en la región escapular izquierda, no descamativa, con unos bordes sobreelevados algo infiltrados, que le conferían un aspecto anular. El resto de la exploración fue normal y Elisabet no nos contaba ninguna otra sintomatología ni clínica sistémica. Su médico de familia he había realizado una analítica recientemente en la que no se observaba ninguna alteración remarcable, aparte de una hipercolesterolemia ya conocida por la que tomaba atorvastatina desde hacía muchos años. No lo hemos dicho, pero nuestra paciente es una mujer de 61 años, contable en una tienda de electrodomésticos, que no toma otros medicamentos. Y no, no tiene perros ni gatos en casa y vive en un piso en el centro de la ciudad.

Así que os dejo con esa misteriosa mancha, que da pie a un diagnóstico diferencial bastante amplio (o quizá no tanto). Aquí estaré, pendiente de vuestros comentarios, pero el miércoles volvemos al ataque, con la respuesta(aunque quizá no os sorprenda demasiado, veremos).

Nos vamos a Boston (bueno, yo no, el vídeo).

A CITY UPON A HILL from Bodhi Films on Vimeo.